İdrar yolu enfeksiyonu neden olur ve hangi durumlar riski artırır?

İdrar yolu enfeksiyonu, kadınlarda sık görülen şikayet gruplarından biridir. Bu tablo genellikle idrar yaparken yanma, sık sık ve az miktarda idrara çıkma, idrar bitmemiş gibi bir sıkışma hissi ve alt karında baskı olarak tarif edilir. Çoğu kişi yakınmanın soğuk almakla ya da ince giyinmekle ortaya çıktığını düşünür. Oysa enfeksiyonun temelinde mekanik ve mikrobiyolojik bir süreç vardır: bağırsak kökenli bakteriler üretra yoluyla mesaneye ulaşır ve orada çoğalır. Riski artıran durumlar da bu sürecin hangi basamağını kolaylaştırdıklarına göre anlam kazanır.

Bu yazıda idrar yolu enfeksiyonunun neden oluştuğunu basamak basamak açıklıyoruz. Cinsel ilişki ve sonrasında idrara çıkmamak, spermisit ve diyafram kullanımı, menopozla östrojen azalmasına bağlı doku değişikliği, gebelik, şeker hastalığı, mesanenin tam boşalmaması, böbrek taşı, sonda kullanımı ve kabızlık gibi durumları sırayla ele alıyoruz. Tekrarlayan enfeksiyon için ayrı ve geniş bir bölüm ayırdık. Ateş ve yan ağrısı eklendiğinde neden beklenmemesi gerektiğini de ayrı bir başlıkta topladık. Amaç bilgilendirmektir; sizdeki tablonun değerlendirilmesi ve tedavi kararı sizi muayene eden hekime aittir.

İdrar yolu enfeksiyonu neden olur? Bakteriler mesaneye nasıl ulaşır

Mesanedeki idrar uzun süre tümüyle steril kabul edilirdi; bugün sağlıklı kişilerde de çok düşük düzeyde bir mikrobiyotanın bulunabildiği biliniyor. Enfeksiyondan söz edebilmek için hastalık yapıcı bakterilerin mesanede anlamlı sayıda çoğalması gerekir. Enfeksiyon, bağırsakta doğal olarak yaşayan bakterilerin makat çevresinden vajina girişi ve üretra ağzı bölgesine yerleşmesiyle başlar. Bu bölgeye yerleşen bakteriler üretra, yani idrar kanalı boyunca yukarı doğru ilerleyerek mesaneye ulaşır. Mesane iç yüzeyine tutunan bakteriler çoğalmaya başladığında mesane duvarında iltihap gelişir ve yakınmalar ortaya çıkar. Vakaların büyük bölümünde sorumlu bakteri, bağırsak florasının olağan üyesi olan Escherichia colidir; daha seyrek olarak başka bağırsak kökenli bakteriler ya da deri florasından gelen türler etkendir. Mesanede sınırlı kalan bu tabloda en sık bildirilen yakınmalar şunlardır:

• İdrar yaparken yanma ya da batma
• Sık sık ve az miktarda idrara çıkma
• Aniden gelen, ertelenemeyen sıkışma hissi
• İdrar bitmemiş gibi bir his, alt karında baskı
• Bulanık görünümlü idrar
• İdrarda gözle görülür kan (bu bulgu için aşağıdaki acil bulgular bölümüne bakın)

Bu yakınmaların hangi sırayla ortaya çıktığı, hangilerinin enfeksiyon dışı nedenlerle karışabildiği ve hangi bulgunun ne kadar beklenebileceği kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu belirtileri yazısında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Bu tablonun kadınlarda belirgin biçimde daha sık görülmesinin nedeni anatomidir. Kadın üretrası yaklaşık 4 cm uzunluğundadır ve üretra ağzı, makat ile vajina girişine yakın yerleşir. Yani bakterinin aşması gereken mesafe kısadır. Buna karşılık idrar yolunun kendine ait savunma düzenekleri vardır: idrar akımının mekanik yıkama etkisi, idrarın asit yapısı, mesane iç yüzeyini kaplayan koruyucu tabaka ve vajinada laktobasil adı verilen koruyucu bakterilerin baskınlığı. Enfeksiyon, bakteri yükü ile bu savunma arasındaki denge bozulduğunda gelişir.

Bu mekanizma, yaygın bir inancı da düzeltir. Soğukta kalmak ya da ince giyinmek tek başına mesaneye bakteri taşımaz; önemli olan bakterinin üretraya ulaşması ve mesanenin düzenli biçimde boşalmamasıdır. Terminoloji açısından da bir ayrım yapmak gerekir: enfeksiyon mesanede kaldığında buna sistit, yani mesane iltihabı denir ve alt idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırılır. Bakteriler üreterler yoluyla böbreğe çıktığında ise piyelonefrit, yani üst idrar yolu enfeksiyonu tablosu ortaya çıkar. İkisinin aciliyeti aynı değildir.

Beklenmeyecek durum: ateş, titreme ve yan ağrısı eklendiğinde

Mesanede sınırlı kalan bir enfeksiyonda genellikle ateş görülmez; yakınma idrar yaparken yanma, sıkışma ve alt karın baskısı düzeyinde kalır. Bakteriler üreterler yoluyla böbreğe ulaştığında tablo değişir: ateş, titreme, bulantı ve sırtın yan tarafına yerleşen ağrı eklenir. Böbrek enfeksiyonu zamana duyarlı bir tablodur ve gecikme böbrek dokusunda kalıcı hasara ya da bakterinin kana geçmesine yol açabilir. Bilinç bulanıklığı, uykuya eğilim, konuşma güçlüğü, çok hızlı nefes alma, baygınlık hissi, idrarın gün boyu hiç gelmemesi ya da vücut sıcaklığının 36 derecenin altına düşmesi varsa randevu beklenmez: hemen 112 aranır veya en yakın acil servise gidilir. Bunlar enfeksiyonun kana yayılması, yani sepsis bulgusu olabilir. Bu acil bulgulardan ayrı olarak, aşağıdaki bulgulardan biri varsa yakınmanın kendiliğinden geçmesi beklenmez, aynı gün sağlık kuruluşuna başvurulur.

• 38 derece ve üzerinde ateş, titreme ya da soğuk terleme (vücut sıcaklığı 36 derecenin altına düşerse bu aynı gün listesi değil, yukarıdaki acil uyarı geçerlidir: hemen 112)
• Sırtın yan tarafında, kaburgaların altına yerleşen ağrı ve dokunmakla hassasiyet
• Durdurulamayan bulantı ve kusma, ağızdan sıvı alamamak
• İdrarda gözle görülür kan; idrar pembe, kırmızı ya da koyu kahverengi görünebilir
• Gebelik varlığında herhangi bir idrar yakınması, yakınma hafif olsa bile
• 65 yaş ve üzerinde olmak; bu yaş grubunda tablo atipik seyredebilir ve değerlendirme aynı gün yapılır
• Şeker hastalığı, bağışıklığı baskılayan bir tedavi, böbrek taşı öyküsü, tek böbrek, böbrek nakli ya da sonda kullanımı
• İleri yaşta yeni başlayan dengesizlik ya da belirgin halsizlik (bilinç bulanıklığı ve uykuya eğilim için yukarıdaki acil uyarıya bakın)
• İki gün içinde düzelmeyen veya ağırlaşan yakınma; antibiyotik başlanmış olsun ya da olmasın

Bu bulgular, evde bol su içip beklenecek bulgular değildir. Ateş ve yan ağrısı eklendiğinde sorun artık mesanede değildir ve değerlendirme ertelenemez. İdrarın tek başına bulanık ya da koyu ve kokulu olması çoğu zaman az sıvı almaya bağlıdır ve bu listedeki acil bulgularla aynı anlamı taşımaz. Elinizde önceki bir tedaviden kalan antibiyotiği kendi başınıza kullanmak da uygun değildir; bu hem tabloyu maskeler hem de kültür sonucunu yorumlanamaz hale getirir. Antibiyotik tedavisinin gerekip gerekmediği, hangi grubun seçileceği ve ne kadar süreceği hekim kararıdır. Bu yazıda bilinçli olarak ilaç adı, doz ya da kullanım şeması verilmemektedir.

Cinsel ilişki ve sonrasında idrara çıkmamak

Cinsel ilişki, idrar yolu enfeksiyonu riskini artıran durumların başında gelir ve bunun nedeni mekaniktir. İlişki sırasındaki hareket, üretra ağzı çevresinde bulunan bakterileri idrar kanalına doğru iter. Kanalın kısa olması nedeniyle bu bakteriler mesaneye kolayca ulaşabilir. Yakınmalar tipik olarak ilişkiden bir ya da iki gün sonra başlar. Bu tablo için tıp dilinde balayı sistiti ifadesi kullanılır; adı yanıltıcıdır, çünkü sadece ilk ilişkilerle sınırlı değildir ve ilişki sıklığının arttığı her dönemde görülebilir.

İlişkiden sonra kısa süre içinde idrara çıkmak, mesaneye ulaşmış olabilecek bakterileri idrar akımıyla mekanik olarak uzaklaştırır. İdrarı uzun süre tutmak ise bunun tersini yapar: mesanede bekleyen idrar, bakterinin çoğalması için zaman ve ortam sağlar. Günlük sıvı alımını artırmak idrar akımını sıklaştırır ve aynı yıkama etkisini güçlendirir. Bu önlemler ilaç değildir ve günlük alışkanlık düzeyinde kalır; başlamış bir yakınmanın değerlendirilmesi ve tedavi kararı hekiminize aittir. Yine de yakınma başladığında bu önlemler tedavinin yerini almaz.

Burada açıkça söylenmesi gereken bir nokta var: idrar yolu enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan bir hastalık değildir. Bakteri dışarıdan gelmez, kişinin kendi bağırsak florasından kaynaklanır. Bu nedenle eşin ya da partnerin tedavi edilmesi gerekmez ve tekrarlayan enfeksiyon kimsenin kusuru olarak okunmamalıdır. Tabloyu temizlik eksikliğine bağlamak da doğru değildir; tam tersine aşırı yıkama ve antiseptik kullanımı koruyucu florayı bozarak işi zorlaştırabilir. Mekanizmayı bilmek, gereksiz suçluluk hissini ortadan kaldırır.

Doğum kontrol yöntemleri: spermisit ve diyafram kullanımı

Bazı doğum kontrol yöntemleri, vajinal ortamı değiştirerek ya da mesanenin boşalmasını güçleştirerek riski artırabilir. Spermisitler bu başlığın en bilinen örneğidir. Etkin maddesi nonoksinol-9 olan ürünler, vajinada koruyucu rol oynayan laktobasillerin baskınlığını azaltır. Laktobasiller ortamı asit tutarak bağırsak kökenli bakterilerin yerleşmesini güçleştirir; bu denge bozulduğunda üretra ağzı çevresinde Escherichia coli kolonizasyonu kolaylaşır. Spermisit içeren jel, köpük ve film ürünleri ile spermisitle kaplı bariyer yöntemlerinde bu etki tanımlanmıştır.

Diyafram ise iki yönlü etki gösterir. Hem çoğunlukla spermisitle birlikte kullanılır hem de mesane boynu bölgesine yaptığı baskı nedeniyle mesanenin tam boşalmasını güçleştirebilir. Mesanede kalan artık idrar, bakteri için durgun bir ortam oluşturur. Bu iki etki birleştiğinde tekrarlayan yakınma tablosu ortaya çıkabilir. Benzer biçimde, kaplamasında spermisit bulunan kondomlarda da vajinal flora üzerindeki etki söz konusudur; spermisit içermeyen seçenekler bu açıdan farklıdır.

Tekrarlayan enfeksiyonu olan ve bu yöntemleri kullanan bir kadında yöntem değişikliği gündeme gelebilir. Seçenekler yöntem sınıfı düzeyinde konuşulur: bakır içeren rahim içi araç, progestin salan rahim içi araç, kombine hormonal yöntemler, yalnızca progestin içeren yöntemler ve spermisit içermeyen bariyer yöntemleri. Hangi sınıfın sizin için uygun olduğu, hangi yöntemin bırakılacağı ve geçişin nasıl yapılacağı yalnızca sizi değerlendiren hekimin kararıdır. Bu yazı bir yöntem önerisi değildir ve herhangi bir ürün adı içermez.

Menopozda östrojen azalması dokuyu nasıl değiştirir?

Menopozdan sonra idrar yolu enfeksiyonlarının sıklaşmasının net bir biyolojik açıklaması vardır. Östrojen, vajina ve üretra çevresindeki dokuda hücrelerin glikojen içeriğini destekler. Laktobasiller bu glikojeni laktik aside çevirir ve ortamın asit kalmasını sağlar. Östrojen azaldığında epitel incelir, kan akımı ve nem azalır, ortamın asitliği düşer ve laktobasil baskınlığı kaybolur. Böylece bağırsak kökenli bakterilerin üretra ağzı çevresine yerleşmesi kolaylaşır. Bu dokusal değişiklik, menopozun genitoüriner sendromu (eski adıyla vulvovajinal atrofi) olarak tanımlanır.

Aynı dönemde pelvik taban desteğinin azalması da tabloya eklenir. Mesane sarkması ya da rahim sarkması, mesanenin tam boşalmasını güçleştirerek artık idrar oluşmasına yol açabilir. Kuruluk, idrar yaparken yanma, sıkışma hissi, ilişkide ağrı ve sık idrara çıkma aynı mekanizmanın farklı yüzleridir; bu nedenle yalnızca enfeksiyon olarak değerlendirilmeleri eksik kalır. Menopoz döneminin genel seyri ve evreleri için menopoz nedir yazısına bakabilirsiniz.

Menopoz sonrasında tekrarlayan enfeksiyon yaşayan kadınlarda, lokal yani vajinal yolla uygulanan östrojen tedavisi hekim tarafından değerlendirilen seçeneklerden biridir. Buradaki amaç dokunun asit ortamını ve laktobasil baskınlığını yeniden desteklemektir. Bu tedavinin size uygun olup olmadığı, meme kanseri öyküsü gibi özel durumların bulunup bulunmadığı ve nasıl uygulanacağı ayrı bir değerlendirme gerektirir. Bu nedenle burada bir kullanım şeması verilmemektedir; kararı ve takibi sizi muayene eden hekiminiz yapar.

Gebelikte idrar yolu enfeksiyonu neden daha sık görülür?

Gebelikte idrar yollarında birkaç değişiklik aynı anda gerçekleşir. Progesteronun düz kas gevşetici etkisi üreterleri genişletir ve idrarın böbrekten mesaneye akışını yavaşlatır. Büyüyen rahim mesaneye ve üreterlere bası yaparak boşalmayı güçleştirir. Ayrıca idrarın içeriği değişir; şeker ve bazı amino asitlerin idrara geçişi artar ve bu da bakteri çoğalması için daha uygun bir ortam oluşturur. Durgunluk ve besin artışının birleşmesi, gebelikte mesaneye ulaşan bakterinin yerleşme olasılığını yükseltir.

Gebelikte ayrıca belirti vermeyen bakteriüri adı verilen bir durum önem taşır. Hiçbir yakınma yokken idrar kültüründe anlamlı sayıda bakteri ürer. Gebelik dışında bu durumun çoğu zaman tedavi gerektirmediği kabul edilirken, gebelikte farklı davranılır: böbrek enfeksiyonu ve erken doğum gibi istenmeyen sonuçlara zemin hazırlayabileceği için taranması ve tedavi edilmesi önerilir. Bu nedenle gebe takibinde idrar tetkiki ve gerektiğinde idrar kültürü rutin olarak istenir. Tedavi seçimi gebelikte farklıdır ve yalnızca hekim tarafından yapılır.

Pratik sonuç şudur: gebelikte idrar yakınmaları ertelenmez. İdrar yaparken yanma, sıkışma ya da alt karın baskısı hafif olsa bile hekiminize bildirilir. Ateş, titreme, yan ağrısı, bulantı ve kusma eklendiğinde ise bekleme süresi yoktur ve aynı gün başvuru gerekir. Gebelikte ilaç kullanımı konusunda internetten edinilen bilgilerle hareket etmek ya da önceki bir tedaviden kalan ilacı kullanmak uygun değildir; gebelikte güvenli kabul edilen seçenekler sınırlıdır ve bu kararı hekiminiz verir.

Şeker hastalığı ve bağışıklığı etkileyen durumlar

Şeker hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu riskini birden fazla yoldan artırır. Kan şekeri yükseldiğinde şeker idrara geçer ve bakteriler için besin kaynağı oluşur. Bunun yanında uzun süreli yüksek kan şekeri, enfeksiyonla savaşan beyaz kan hücrelerinin işlevini ve mukozanın yerel savunmasını zayıflatır. Yıllar içinde mesaneyi uyaran sinirler etkilendiğinde ise mesane dolduğunu yeterince hissettirmez ve tam boşalmaz. Diyabetik sistopati adı verilen bu durumda mesanede kalan artık idrar, tekrarlayan enfeksiyonun sessiz nedeni olabilir.

Şeker metabolizmasındaki bozulma çoğu zaman insülin direnci zemininde başlar; bu tablonun genel çerçevesi için insülin direnci yazısı yararlı olabilir. Bağışıklığı baskılayan tedaviler de benzer biçimde riski değiştirir: organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar, kemoterapi ve uzun süreli kortikosteroid tedavisi bu gruba girer. Ayrıca idrarla şeker atılımını artırarak etki gösteren bir şeker hastalığı ilaç sınıfında genital bölgede mantar enfeksiyonu sıklığının arttığı bilinmektedir; bakteriyel idrar yolu enfeksiyonu açısından ise veriler daha az nettir. Buna karşılık bu ilaç sınıfının ürün bilgisinde, seyrek olmakla birlikte ciddi üst idrar yolu enfeksiyonu (piyelonefrit, idrar kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonu) ve genital bölgede ağır yumuşak doku enfeksiyonu uyarıları yer alır; bu ilaçları kullanıyorsanız ateş ve yan ağrısı eklendiğinde yukarıdaki acil bulgular bölümü sizin için daha da geçerlidir. Bu ilaçları kendi başınıza bırakmayın; değişiklik gerekip gerekmediğine hekiminiz karar verir.

Buradan çıkan iki pratik sonuç var. Birincisi, şeker hastalığı olan bir kişide kan şekeri kontrolünün iyileştirilmesi, enfeksiyon sıklığını azaltmaya yönelik çabanın ayrılmaz parçasıdır. İkincisi, daha önce şeker hastalığı tanısı olmayan ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu yaşayan bir kadında kan şekeri taraması yapılması uygun olur. Enfeksiyonun tekrarlaması, bazen henüz fark edilmemiş bir metabolik sorunun ilk işareti olabilir. Bu taramanın gerekip gerekmediğini öykünüze bakarak hekiminiz belirler.

Mesanenin tam boşalmaması, boşaltım güçlüğü ve kabızlık

İdrar yolunun başlıca savunma düzeneklerinden biri, idrar akımının mekanik yıkama etkisidir. Mesane her seferinde tümüyle boşalmadığında bu etki kaybolur ve geride kalan idrar durgun bir havuz gibi davranır. Bakteri bu ortamda rahatça çoğalır. Bu nedenle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu değerlendirilirken mesanenin nasıl boşaldığı mutlaka sorulur. Hekim muayenede ve ultrason ile idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarını mL cinsinden ölçebilir. Boşaltım güçlüğünün arkasında birbirinden farklı nedenler bulunabilir.

• Pelvik organ sarkması, özellikle mesane sarkması ya da rahim sarkması
• Pelvik taban kaslarının idrar yaparken gevşeyememesi ve koordinasyon bozukluğu
• Geçirilmiş pelvik cerrahi ya da doğum sonrası sinir etkilenmesi
• Nörolojik hastalıklar: multipl skleroz, omurilik yaralanması, diyabete bağlı sinir tutulumu
• Üretrada darlık ya da mesane boynunda yapısal daralma
• Acele ederek, zorlanarak ve bölünerek idrar yapma alışkanlığı
• İş, okul ya da uzun yol nedeniyle idrarı düzenli olarak uzun süre tutmak

Kabızlık da aynı mekanizmanın üzerinden çalışır. Dolu kalan rektum, mesane boynuna ve üretraya mekanik bası yaparak boşalmayı güçleştirir; ayrıca makat çevresindeki bakteri yükünü artırır. Bu etki özellikle çocuklarda ve ileri yaşta belirgindir; kabızlığın düzeltilmesi bu gruplarda tekrarlayan enfeksiyonu azaltmaya yönelik ilk adımlardan biri sayılır. Lif içeriği yeterli bir beslenme düzeni, günlük sıvı alımının artırılması ve tuvalet alışkanlığının düzenlenmesi burada ilaç dışı, uygulanabilir önlemlerdir.

Davranış düzeyinde yapılabilecek birkaç basit şey vardır. İdrarı acele etmeden, zorlanmadan ve tümüyle boşaltarak yapmak; idrar bittiğinde kısa bir süre bekleyip bir kez daha denemek; sıkışma geldiğinde ertelememek. Bunlar ilaç değildir ve günlük tuvalet alışkanlığı düzeyinde kalır; sizin durumunuzda uygun olup olmadığını hekiminize sorabilirsiniz. Ancak boşaltım güçlüğünün yapısal bir nedeni varsa, örneğin belirgin bir sarkma ya da darlık söz konusuysa, davranış önlemleri tek başına yeterli olmaz. Bu ayrımı muayene ve gerektiğinde görüntüleme ile hekiminiz yapar.

Böbrek taşı, idrar yolu darlıkları ve sonda kullanımı

Böbrek ve idrar yolu taşları iki ayrı yoldan enfeksiyona zemin hazırlar. Taş idrar akımını engellediğinde yukarıda durgunluk oluşur; ayrıca taşın yüzeyi bakteriler için tutunma alanı sağlar. Bakteri taşın girintilerine yerleştiğinde antibiyotik tedavisine yanıt yetersiz kalır ve yakınma tedavi bitince yeniden başlar. Tıkanıklık ile enfeksiyonun aynı anda bulunması, yani ateş ve yan ağrısıyla seyreden bir taş tablosu, gecikilmeyecek durumlardan biridir: taş öyküsü olan bir kişide ateşe yan ağrısı eklendiğinde aynı gün en yakın acil servise başvurulur (yukarıdaki acil bulgular bölümüne bakın). Tekrarlayan enfeksiyonda taş öyküsünün sorulması bu nedenle rutindir.

Sonda kullanımı da bakteriye doğrudan bir yol açar. Kalıcı sonda hem üretradan mesaneye giriş sağlar hem de yüzeyinde biyofilm adı verilen, antibiyotiklerin güç ulaştığı bir bakteri tabakası oluşmasına izin verir. Risk, sondanın kaldığı süre uzadıkça artar. Aralıklı temiz kateterizasyon, kalıcı sondaya göre daha az riskli kabul edilir. Sonda kullanan kişilerde idrar kültüründe bakteri ürediği her durumda tedavi gerekmez; yakınma yoksa tedavi kararı değişir ve bu ayrımı sağlık ekibi yapar.

Daha seyrek görülen yapısal nedenler de vardır. Doğuştan gelen idrar yolu farklılıkları, idrarın mesaneden üreterlere geri kaçması anlamına gelen vezikoüreteral reflü, üretra divertikülü ve pelvik cerrahi ya da doğum sonrası gelişen fistüller bu gruba girer. Bu nedenler genellikle tedaviye yanıt alınamayan, çok sık tekrarlayan ya da çocuklukta başlamış tablolarda düşünülür. Böyle bir olasılık varsa değerlendirme kadın hastalıkları ve üroloji iş birliğiyle yürütülür; hangi incelemenin gerektiğine hekiminiz karar verir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu nedir ve neden tekrarlar?

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, altı ay içinde iki ya da daha fazla, veya bir yıl içinde üç ya da daha fazla kanıtlanmış enfeksiyon atağı yaşanması olarak tanımlanır. Tanımdaki kanıtlanmış sözcüğü önemlidir: atakların idrar kültürü ile doğrulanmış olması beklenir. Çünkü yanma ve sıkışma yakınması enfeksiyon olmadan da ortaya çıkabilir. Kültürle doğrulanmamış ataklar üzerinden kurulan bir tekrarlayan enfeksiyon tanısı, hem gereksiz antibiyotik kullanımına hem de gerçek nedenin gözden kaçmasına yol açar.

Tekrarın arkasında birkaç farklı mekanizma olabilir ve bu ayrım yaklaşımı değiştirir. En sık görülen biçim yeniden enfeksiyondur: bağırsak florasındaki bakteri deposundan üretra çevresi yeniden kolonize olur ve genellikle iki haftadan uzun bir aradan sonra, aynı ya da farklı bir bakteri ile yeni bir atak gelişir. İkinci biçim ise enfeksiyonun hiç temizlenmemiş olmasıdır; taş, sonda ya da yapısal bir odak nedeniyle aynı bakteri genellikle iki hafta içinde yeniden ürer. Üçüncü olarak, mesane iç yüzeyi hücreleri içine yerleşen bakteri rezervuarları öne sürülmüştür; bu mekanizma ağırlıklı olarak deney hayvanı çalışmalarına dayanır ve insanda kesinleşmiş değildir.

Kişisel yatkınlık da gerçek bir etkendir. İdrar yolu hücrelerinin yüzeyindeki yapışma noktalarının yoğunluğu ve kan grubu antijenlerinin dokuda ifade edilme biçimi kişiden kişiye değişir; bazı kadınlarda bakteri daha kolay tutunur. Annede ya da kız kardeşte benzer öykü bulunması, ilk enfeksiyonun genç yaşta yaşanmış olması da bu yatkınlığı düşündürür. Bu bilgi değiştirilebilir bir şey sunmaz ama önemli bir şey yapar: tekrarlayan enfeksiyonun temizlik eksikliğinin ya da kişisel bir kusurun göstergesi olmadığını açıkça gösterir.

Son olarak, tekrarlayan enfeksiyon sanılan tablonun bir bölümünün aslında enfeksiyon olmadığını belirtmek gerekir. Aşırı aktif mesane, mesane ağrısı sendromu olarak da bilinen interstisyel sistit, menopoza bağlı doku değişikliği, vajinal enfeksiyonlar ve pelvik bölgeye ağrı yansıtan diğer nedenler benzer yakınma verir. Bu nedenlerin genel haritası için kadınlarda kasık ağrısı nedenleri yazısı yardımcı olabilir. Kültürlerin tekrar tekrar negatif gelmesi, bu olasılıkların değerlendirilmesi gerektiğini gösterir.

Tekrarlayan enfeksiyonda hangi incelemeler istenir?

Değerlendirmenin temelini idrar tahlili ve idrar kültürü oluşturur. Kültür hem hangi bakterinin ürediğini hem de bu bakterinin hangi antibiyotik gruplarına duyarlı olduğunu gösterir; bu nedenle örneğin tedaviye başlanmadan önce alınması önemlidir. Örnek, orta akım idrarı olarak ve temizlik sonrası verilir. Anlamlı üreme için genellikle 100.000 koloni/mL eşiği kullanılır; ancak yakınması olan bir kadında daha düşük koloni sayıları da anlamlı kabul edilebilir. Sonuç, yakınma ile birlikte yorumlanır. Bunun ötesinde ileri inceleme gerekip gerekmediğine, aşağıdaki uyarı bulgularının bulunup bulunmamasına göre karar verilir.

• Tedaviye yanıt alınmaması ya da aynı bakterinin kısa sürede yeniden üremesi
• İdrarda gözle görülür kan ya da tekrarlayan mikroskobik kanama
• Daha önce böbrek enfeksiyonu atağı geçirilmiş olması
• Taş öyküsü, taş düşürme ya da idrarda kum tarif edilmesi
• İdrar akımında zayıflama, tam boşalmama hissi ya da idrar kaçırma
• Alışılmadık bakterilerin üremesi veya dirençli bakteri saptanması
• Pelvik cerrahi, radyoterapi ya da zorlu doğum öyküsü
• Menopoz sonrası yeni başlayan ve yerleşik hale gelen yakınmalar

Görüntülemede ilk basamak genellikle üriner sistem ultrasonudur. Ultrason böbrekleri, taşı, idrar yolunda genişlemeyi, mesane duvarını ve idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrarı değerlendirir; ayrıca radyasyon içermez. Gerekli görüldüğünde ileri görüntüleme, sistoskopi ya da seçilmiş kişilerde ürodinamik inceleme gündeme gelir. Jinekolojik muayene ise vajinal atrofi, akıntı ve sarkma açısından bilgi verir. Kılavuzlar arasında burada tam bir görüş birliği yoktur: bazı kaynaklar tekrarlayan enfeksiyonu olan her kadında ultrason önerirken, bazıları yalnızca yukarıdaki uyarı bulguları varsa ileri inceleme önerir.

Değerlendirme yalnızca idrar yoluyla sınırlı kalmaz. Daha önce bilinmeyen bir şeker hastalığı açısından kan şekeri taraması, gebelik olasılığının gözden geçirilmesi, kullanılan ilaçların ve doğum kontrol yönteminin sorgulanması, bağırsak alışkanlığının ve kabızlığın değerlendirilmesi de aynı görüşmenin parçasıdır. Hangi incelemenin sizin için gerekli olduğu, kaç atak yaşadığınıza, atakların ne zaman ortaya çıktığına ve muayene bulgularına göre belirlenir. Bu kararı, öykünüzü ve bulgularınızı bir arada gören hekiminiz verir.

Tekrarı azaltmak için neler yardımcı olur, neler tartışmalıdır?

İlaç gerektirmeyen koruyucu önlemler arasında randomize çalışma verisiyle desteklenen tek başlık günlük sıvı alımını artırmaktır. Günlük sıvı alımını artırmak, günde 1,5 litrenin altında sıvı alan ve tekrarlayan enfeksiyon yaşayan premenopozal kadınlarda yapılmış randomize bir çalışmada atak sayısını azaltmıştır. İdrarı uzun süre tutmamak, sıkışma geldiğinde ertelememek, cinsel ilişkiden sonra kısa süre içinde idrara çıkmak ve kabızlığı düzeltmek mekanizma açısından anlamlı önlemlerdir; ancak koruyucu etkileri randomize çalışmalarla gösterilmiş değildir ve gözlemsel çalışmalarda sonuçlar tutarsızdır. Spermisit içeren bir yöntem kullanıyorsanız bu ayrı bir başlıktır: gebelikten korunmanın kesintisiz sürmesi gerektiği için yöntem kendi başınıza bırakılmaz, değişiklik hekiminizle planlanır. Bu davranış önlemlerinin hiçbiri reçete gerektirmez ve hepsi aynı mantığa dayanır: bakteri yükünü azaltmak, idrar akımını sürdürmek. Sizin durumunuzda uygun olup olmadığını hekiminize sorabilirsiniz.

Buna karşılık bazı ürünler için kanıt sınırlı ve tartışmalıdır. Kızılcık ürünleri, D-mannoz ve probiyotikler bu gruptadır. NICE kılavuzu, tekrarlayan enfeksiyonu olan ve gebe olmayan bazı kadınların kızılcık ürünlerini denemek isteyebileceğini belirtmekle yetinir; yararına ilişkin kanıtı belirsiz bulur ve ileri yaştaki kadınlarda yarar gösteren bir kanıt bulunmadığını ayrıca yazar. Başka kaynaklar rutin kullanımı desteklemez. Probiyotiklerle ilgili çalışmalar küçük ve sonuçlar tutarsızdır. Bu nedenle burada herhangi bir ürün önerilmemektedir. Düzenli kullanmayı düşünüyorsanız, şeker içeriği ve kullandığınız ilaçlarla etkileşim açısından hekiminize sormanız uygun olur. Kan sulandırıcı olarak varfarin kullanıyorsanız, bu ilacın kullanım bilgilerinde kızılcık ürünlerinden kaçınılması yer alır; kendi tedavinizde nasıl davranacağınızı hekiminize sorun.

Zararlı olduğu net biçimde bilinen bir uygulama ise vajinal duştur. Vajinal duş, koruyucu laktobasilleri uzaklaştırarak vajinal florayı bozar, ortamın asitliğini değiştirir ve enfeksiyonu önlemez; ACOG gibi kuruluşlar vajinal duştan kaçınılmasını açıkça belirtir. Aynı mantıkla parfümlü sabunlar, hijyen spreyleri ve antiseptik içerikli yıkama ürünleri de bölgeye uygulanmamalıdır. Pamuklu iç giyim tercihi ve tuvalet sonrası önden arkaya temizlenme sık önerilen alışkanlıklardır, ancak koruyucu etkileri çalışmalarla net biçimde gösterilmiş değildir.

Davranış önlemleri yeterli olmadığında ilaçla koruma yaklaşımları gündeme gelebilir. Burada bilinçli olarak hiçbir ilaç adı, doz ya da kullanım şeması verilmemektedir; bunların tümü hekim kararıdır ve kişinin böbrek işlevi, alerjileri, gebelik durumu, önceki kültür sonuçları ve direnç durumuna göre belirlenir. Menopoz sonrası lokal östrojen uygulaması, seçilmiş kişilerde koruyucu ilaç yaklaşımları ya da yakınma başlangıcında uygulanacak bir plan hekiminizle konuşulması gereken başlıklardır. Kalan ilacı kendi başına kullanmak direnç gelişimine yol açar ve sonraki tedaviyi zorlaştırır.

İlgili İçerikler

• Kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu belirtileri: mesane ve böbrek bulguları nasıl ayrılır?
• Menopoz nedir, belirtileri nelerdir ve evreleri nasıl ilerler?
• İnsülin Direnci Doğurganlığı Nasıl Etkiler?
• Kadınlarda kasık ağrısı neden olur, hangi nedenler düşünülür?
• Rahim içi araç (spiral) nedir, nasıl etki eder ve nasıl takılır?

Kaynaklar ve referanslar

Bu içerik, aşağıdaki bağımsız ve otoriter kaynaklarla desteklenmiştir:

• NHS, İdrar yolu enfeksiyonları (UTI)
• ACOG, İdrar yolu enfeksiyonları
• ACOG, Vulvovajinal sağlık
• NICE, Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu kılavuzu (NG112)
• Hooton ve ark., Günlük sıvı alımının artırılması ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (randomize çalışma, JAMA Intern Med 2018)
• NHS, Böbrek enfeksiyonu (piyelonefrit)