Adet ağrısı (dismenore) neden olur ve şiddetli adet sancısı neyi gösterir?

Adet ağrısı, tıpta dismenore (dysmenorrhea) adıyla anılır; adet gören kadınların yarısından fazlası her ay bir ya da iki gün süren bir ağrı yaşadığını bildirir. Çoğu kadında kanamanın başlamasından kısa süre önce ya da ilk günlerinde alt karında kramp biçiminde duyulur; bele, kasıklara ve bacakların iç yüzüne yayılabilir. Ağrının doğrudan kaynağı rahim kasının ritmik kasılmalarıdır, bu kasılmaları tetikleyen maddeler ise prostaglandinlerdir. Ağrının varlığı tek başına bir hastalık anlamına gelmez. Belirleyici olan, ağrının şiddeti, yıllar içindeki gidişi, günlük hayatı ne ölçüde etkilediği ve yanında başka bulguların bulunup bulunmadığıdır.

Bu yazıda adet ağrısının nasıl ortaya çıktığını, birincil ve ikincil dismenore ayrımını, altta yatan bir nedeni düşündüren uyarı işaretlerini, hangi durumlarda hekime başvurulması gerektiğini, değerlendirmede nelerin yapıldığını ve günlük hayatta uygulanabilen genel yaklaşımları ele alıyoruz. Doğurganlıkla ilişkisini ayrı bir bölümde inceliyoruz. Metinde ilaçlardan yalnızca etken madde sınıfı olarak söz ediliyor; hangi ilacın hangi düzende kullanılacağına ilişkin karar, sizi muayene eden hekimin değerlendirmesine aittir. Amaç bilgilendirmektir, yönlendirmek değildir. Acil değerlendirme gerektiren bulguları yazının hemen başında ayrı bir bölümde topladık; ağrınız şu anda şiddetliyse önce o bölümü okuyun.

Önce şunu okuyun: hemen değerlendirme gerektiren durumlar

Adet ağrısının büyük bölümü beklenen bir durumdur, ancak aşağıdaki bulgulardan biri şu anda sizde varsa yazının geri kalanını okumayı bırakıp aynı gün bir sağlık kuruluşuna, gerekiyorsa acil servise başvurun. Bu tabloların bir bölümü adet ağrısıyla karışır ama saatler içinde müdahale gerektirir.

• Ani başlayan, tek taraflı ve çok şiddetli karın ağrısı
• Gebelik olasılığı varken ortaya çıkan karın ağrısı ya da lekelenme (dış gebelik açısından beklemeden değerlendirilmelidir)
• Bayılma, bayılacak gibi olma, hızlı nabız, soğuk terleme ya da solukluk
• Ateş ile birlikte kötü kokulu akıntı, ya da tek başına 38 derecenin üzerinde ateşle birlikte şiddetli pelvik ağrı
• Üst üste birkaç saat boyunca her saat bir ped ya da tamponu tamamen ıslatan kanama, ceviz büyüklüğünden büyük pıhtılar
• Durdurulamayan kusma nedeniyle sıvı alamamak
• Ağrının ağrı kesicilere rağmen hiç gerilememesi ve sizi hareket edemez hale getirmesi

Bu listede olmayan, ancak günlük hayatınızı düzenli olarak aksatan bir ağrı için acil değil planlı bir başvuru yeterlidir; ne zaman randevu almanız gerektiğini aşağıda ayrı bir bölümde ele alıyoruz. Emin olamadığınız bir durumda beklemek yerine sormak her zaman daha doğrudur.

Adet ağrısı neden olur? Rahim kasılmaları ve prostaglandinler

Adet döngüsünün ikinci yarısında rahim iç zarı (endometrium) kalınlaşır ve gebelik oluşmazsa dökülmeye başlar. Dökülme sürecinde endometrium hücrelerinden prostaglandin adı verilen yağ asidi türevi maddeler salınır. Prostaglandinler rahim kasını (miyometriyum) kasılmaya zorlar. Kasılmalar, dökülen dokunun ve kanın rahim boşluğundan dışarı atılmasını sağlar. Kasılma şiddetli olduğunda rahim kasının içindeki küçük damarlar bir süre sıkışır, kasa giden kan akımı geçici olarak azalır ve bu kısa süreli oksijen azlığı kramp biçiminde ağrı olarak duyulur. Bu yönüyle mekanizma, kalp kasının kan akımı azaldığında ortaya çıkan ağrıya benzetilerek anlatılır; benzetme mekanizmayı anlamayı kolaylaştırır, ancak adet ağrısı yalnızca bu kan akımı azalmasıyla açıklanmaz, prostaglandinlerin kas ve sinir uçları üzerindeki doğrudan etkisi de ağrıya katkı verir.

Aynı döngüyü yaşayan iki kadında ağrının neden farklı şiddette duyulduğu birkaç başlıkta toplanır. Salınan prostaglandin miktarı kişiden kişiye değişir; adet kanının prostaglandin içeriği yüksek olan kadınlarda ağrı daha belirgin olur. Kişinin ağrı eşiği, sinir sisteminin ağrıyı işleme biçimi ve yıllar süren tekrarlayan ağrının yol açtığı duyarlılık artışı da tabloya katkı verir. Prostaglandinler kan yoluyla başka organlara da ulaştığı için bulantı, kusma, ishal, baş ağrısı, halsizlik ve baş dönmesi aynı günlerde sıkça eşlik eder. Bu yan bulgular ağrının bağırsak ya da mide kaynaklı olduğu anlamına gelmez.

Dismenore tipik olarak yumurtlamanın gerçekleştiği döngülerde görülür. Yumurtlamadan sonra oluşan korpus luteumun salgıladığı progesteron, döngünün sonunda düşüşe geçer ve bu düşüş prostaglandin üretimini başlatan tetikleyicilerden biridir. Yumurtlamanın olmadığı döngülerde kanama genellikle daha az ağrılı, buna karşılık daha düzensiz seyreder. Döngünün bu bölümünün nasıl işlediğini luteal faz yazısında ayrıntılı olarak bulabilirsiniz. İlk adetten sonraki ilk bir yılda kanamaların çoğu yumurtlamasız olduğu için ağrı başlangıçta hafif olabilir; döngüler yumurtlamalı hale geldikçe, çoğunlukla ilk adetten sonraki altıncı ile on ikinci ay arasında belirginleşir.

Birincil dismenore: tipik seyri ve özellikleri

Birincil dismenore, pelvisde ağrıyı açıklayan bir hastalık bulunmadığı halde görülen adet ağrısıdır. Yani ağrı, yukarıda anlatılan normal prostaglandin ve kasılma mekanizmasının kişide daha güçlü işlemesinden kaynaklanır. Genellikle ilk adetten sonraki altı ile on iki ay içinde, döngüler yumurtlamalı hale geldikçe başlar. Ergenlik ve yirmili yaşların başı sıkça görüldüğü dönemdir. Muayene bulguları ve görüntüleme normaldir. Birincil dismenore sık görülen bir durumdur ve okul ya da iş günü kaybının sık rastlanan nedenlerinden biri olarak kabul edilir.

Ağrının zamanlaması birincil dismenorede belirgin bir örüntü gösterir. Ağrı çoğu kadında kanamanın başlamasından birkaç saat önce ya da kanamayla birlikte başlar, ilk bir iki günde doruğa çıkar ve genellikle iki ya da üç gün içinde geçer. Yeri göbek altı orta hattır; kasıklara, bele ve bacakların iç yüzüne yayılabilir. Nitelik olarak gelip giden kramp biçimindedir, sürekli bir baskı ya da batma hissi değildir. Bu örüntü her döngüde benzer biçimde yinelenir ve kişi kendi ağrısını tanıyacak hale gelir.

Birincil dismenorenin doğal gidişi genellikle iyi yöndedir. Yaş ilerledikçe ağrının hafiflemesi beklenir; doğumdan sonra da hafifleyebileceği bildirilmiştir, ancak bu her kadında görülen bir gidiş değildir ve doğumun ağrıyı geçireceği bir tedavi gibi düşünülmemelidir. Prostaglandin üretimini baskılayan ilaç sınıflarına ve yumurtlamayı baskılayan hormonal yöntemlere yanıt genellikle iyidir. Bu nedenle tipik örüntüsü olan, muayenesi ve ultrasonu normal bulunan genç bir kadında ileri tetkiklere her zaman gerek duyulmaz. Buna karşılık yanıt alınmaması ya da tablonun zaman içinde değişmesi, değerlendirmenin yenilenmesini gerektiren bir durumdur.

İkincil dismenore nedir ve bu ayrım neden önemlidir?

İkincil dismenore, adet ağrısının altta yatan bir pelvik hastalığa bağlı olduğu durumdur. Burada ağrı normal mekanizmanın abartılı işlemesinden değil, rahimde ya da çevresinde ağrıyı üreten bir yapısal veya iltihabi sorundan kaynaklanır. Tipik olarak daha ileri yaşlarda, yıllarca sorunsuz geçen adetlerin ardından ortaya çıkar ya da var olan ağrı giderek ağırlaşır. Ağrı kanamadan günler önce başlayıp kanama bittikten sonra da sürebilir. Yoğun kanama, adet dışı lekelenme, ilişkide ağrı ve gebe kalmakta zorlanma gibi bulgular sıkça eşlik eder.

Bu ayrımın önemi, yaklaşımın tümünü belirlemesinden gelir. Birincil dismenorede amaç ağrının kendisini yönetmektir; ikincil dismenorede ise altta yatan nedenin ortaya konması ve ona yönelik bir plan yapılması gerekir. Üreme çağındaki kadınlarda sık görülen endometriozis gibi durumlarda tanıya ulaşmanın ortalama dört ile on iki yıl aldığı bildirilmektedir ve bu gecikmenin başlıca nedeni, ağrının normal karşılanıp yıllarca ağrı kesiciyle idare edilmesidir. Doğurganlık hedefi olan kadınlarda ayrımın zamanında yapılması ayrıca değerlidir, çünkü ikincil nedenlerin bir bölümü gebe kalma sürecini de etkiler.

Tabloyu kendinizi sınıflandırmak için değil, hekiminize anlatacaklarınızı derlemek için kullanmanız daha yararlı olur. İki tablonun özellikleri kişilerde iç içe geçebilir; yıllardır birincil dismenore olarak izlenen bir kadında sonradan ikincil bir neden ortaya çıkabilir. Bunun tersi de olur: ileri yaşta ortaya çıkan her ağrının altında gösterilebilen bir hastalık bulunmaz. Ayrıca aynı kadında iki mekanizma birlikte işleyebilir, yani var olan bir hastalığın üzerine güçlü bir prostaglandin yanıtı eklenebilir. Bu nedenle sınıflandırma bir kerelik bir karar değil, bulgular değiştikçe gözden geçirilen bir değerlendirmedir.

İkincil dismenoreyi düşündüren uyarı işaretleri

Aşağıdaki bulgular, ağrının normal adet kramplarının ötesinde bir nedeni olabileceğini düşündürür. Bunlardan biri ya da birkaçı sizde varsa, bu bir hastalık tanısı anlamına gelmez; yalnızca değerlendirmenin gecikmeden yapılmasının uygun olduğunu gösterir. Hekimler bu başlıklara klinikte uyarı işaretleri adını verir ve öykü alırken sırayla sorar. Siz de muayeneye gitmeden önce hangilerinin sizde bulunduğunu, ne zamandır sürdüğünü ve son bir yılda değişip değişmediğini not alabilirsiniz. Listeyi, hekiminize giderken yanınızda götüreceğiniz bir hatırlatma olarak düşünebilirsiniz.

• Ağrının yıllar içinde giderek artması, her yıl bir önceki yıldan daha ağır geçmesi
• Ağrının adet dönemi dışında da sürmesi ya da döngünün ortasında yeniden ortaya çıkması
• Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında duyulan ağrı
• Ağrı kesici sınıflarına ve hormonal düzenlemeye yanıt alınmaması
• Yoğun kanama: bir pedi ya da tamponu iki saatten kısa sürede tamamen ıslatmak, gece koruyucu değiştirmek için uyanmak ya da ceviz büyüklüğünden büyük pıhtılar görmek
• Adet dışı lekelenme ya da kanama
• Adet günlerinde dışkılama veya idrar yaparken ağrı duyulması
• Bir yıldır korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması; otuz beş yaş ve üzerindeyseniz altı ay yeterli bir süredir
• Daha önce rahatsız etmeyen adetlerin yirmili yaşların sonrasında ağrılı hale gelmesi
• Karında geçmeyen şişkinlik ya da gözle görülür biçimde büyüme
• İştahın azalması, çabuk doyma
• İstemediğiniz halde kilo kaybetmek
• İdrar ya da dışkılama sıklığınızda kalıcı bir değişiklik

Bu işaretlerin hiçbiri tek başına bir nedeni gösterir nitelikte değildir ve hiçbirinin bulunmaması altta yatan bir durumu dışlamaz. Özellikle endometriozisde ağrının şiddeti ile hastalığın yaygınlığı arasında doğrudan bir ilişki kurulamaz; sınırlı odakları olan bir kadında ağrı çok ağır, yaygın odakları olan bir başkasında ise hafif olabilir. Bu nedenle değerlendirme yalnızca ağrının şiddetine göre değil, bulguların tümüne ve kişinin öyküsüne göre yapılır. Son dört başlık (karında kalıcı şişkinlik, iştah azalması, istemsiz kilo kaybı ve tuvalet düzeninizdeki kalıcı değişiklik) birlikte bulunduğunda değerlendirmenin özellikle geciktirilmemesi gerekir; bu birleşim yumurtalık kaynaklı durumların da sorgulanmasını gerektirir.

Endometriozis ve adenomiyozis

Endometriozis, rahim iç zarına benzer dokunun rahim dışında, çoğunlukla karın zarında, yumurtalıklarda, rahmin arka yüzünde ve bağırsak ile mesane komşuluğunda yerleşmesidir. Bu odaklar döngüyle birlikte uyarıldığı için her ay yerel bir iltihap, kanama ve zamanla yapışıklık oluşturur. Ağrı tipik olarak derin, bele vuran ve adetten günler önce başlayan bir ağrıdır; ilişkide ağrı ve adet günlerinde dışkılama sırasında ağrı sıkça eşlik eder. Yumurtalıkta yerleştiğinde çikolata kisti adı verilen yapıyı oluşturur; ayrıntılar için endometriozis ve çikolata kisti yazısına bakabilirsiniz.

Adenomiyozis, rahim iç zarı benzeri dokunun rahim kasının içine yerleşmesidir. Rahim yaygın biçimde büyür ve kasılma düzeni bozulur. Tipik tablo, yoğun ve uzun süren kanamanın şiddetli kramplarla birlikte görülmesidir; ağrı yıllar içinde ağırlaşma eğilimindedir. Otuzlu ve kırklı yaşlarda, özellikle doğum yapmış kadınlarda daha sık bildirilir ve endometriozis ile aynı kişide birlikte bulunabilir. Gebelik planı olan kadınlarda yaklaşımın nasıl kurulacağı, ağrının yönetilmesi ile rahim yapısının korunması arasındaki dengeye göre belirlenir.

Bu iki durumun tanısında rehberler arasında gerçek farklar vardır. Birleşik Krallık rehberi, muayene ve ultrason normal bulunsa bile tipik yakınmaları olan kadınlarda endometriozis olasılığının elde tutulmasını ve tanının yalnızca görüntüleme normal diye dışlanmamasını önerir. Bazı kurumlar laparoskopi ile doğrudan görmeyi tanının doğrulanması için esas alırken, bazıları klinik ve görüntüleme bulgularıyla tanı konup tedaviye başlanabileceğini kabul eder. Adenomiyoziste ise ultrason ve manyetik rezonans bulguları giderek daha belirleyici hale gelmiştir. Hangi yolun sizin için uygun olduğuna hekiminizle birlikte karar verilir.

Miyom, polip, rahim içi araç ve pelvik enfeksiyon

Miyomlar, rahim kasından gelişen, iyi huylu kitlelerdir. Ağrıya katkıları yerleşim yerine bağlıdır; rahim boşluğuna doğru büyüyen submüköz miyomlar ve kas içinde geniş yer tutan miyomlar, kanama miktarını artırarak ve rahmin kasılma düzenini bozarak kramp şiddetini yükseltir. Hızla büyüyen bir miyomda kanlanma yetersiz kaldığında ortaya çıkan dejenerasyon, adetten bağımsız keskin bir ağrıya yol açabilir. Miyomun kanama ve kramp dışında gebelik üzerindeki etkileri de yerleşimine, sayısına ve boyutuna göre değişir.

Endometrial polipler, rahim iç zarının sınırlı bir bölgesinin boşluğa doğru çıkıntı yapmasıyla oluşan yumuşak yapılardır. Başlıca bulguları adet dışı lekelenme ve kanama düzeninin değişmesidir; büyük ya da saplı polipler rahmin boşaltma çabasını artırarak kramp oluşturabilir. Ultrasonda şüphe doğduğunda rahim boşluğunun doğrudan görüntülenmesi gündeme gelir. Poliplerin çoğu iyi huyludur; kanama düzenini bozduklarında ve gebelik planı bulunduğunda değerlendirilmeleri önem kazanır.

Rahim içi araç kullanımı ağrı tablosunu iki yönde değiştirebilir. Bakır içeren araçlarda ilk üç ile altı ayda kramp ve kanama miktarında artış beklenen bir uyum sürecidir ve genellikle zamanla hafifler. Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistemde ise kanama ve ağrının azalması olağan gidiştir. Ancak ilk üç ile altı ayda düzensiz lekelenme sık görülür ve beklenen bir uyum dönemidir; kanamanın azalması genellikle bu dönemden sonra yerleşir. Buna karşılık aracın yerinden kayması, rahim duvarına gömülmesi ya da yerleştirme sonrası gelişen bir enfeksiyon, yeni başlayan ve giderek artan bir ağrı olarak kendini gösterir. Böyle bir değişiklikte aracın yerinin kontrol edilmesi gerekir. Bu uyum süresi genellikle üç ile altı ayı aşmaz; altıncı aydan sonra da süren ya da artan kramp beklenen uyum süreci sayılmaz ve değerlendirilmelidir.

Pelvik enfeksiyon, rahim, tüpler ve çevre dokuların iltihaplanmasıdır. En sık nedeni cinsel yolla bulaşan etkenlerdir, ancak vajinal floradan yukarı doğru ilerleyen bakteriler ile rahim içi işlemler ve araç yerleştirilmesi sonrasında da gelişebilir; dolayısıyla cinsel yolla bulaşma olasılığının düşük olması bu tanıyı dışlamaz. Adet günlerinde belirginleşen alt karın ağrısı, kötü kokulu akıntı, ilişkide ağrı, ateş ve idrar yakınmaları tipik bulgulardır; tedavi edilmediğinde tüplerde kalıcı hasar bırakabilir. Daha seyrek görülen nedenler arasında rahim ağzının darlığı ve adet kanının dışarı atılmasını engelleyen doğumsal farklılıklar (kapalı kızlık zarı, vajinada perde, rahmin bir yarısının dışarıya açılmaması gibi) yer alır; bu son grup ilk adetlerden itibaren çok ağır ağrıya yol açar. Bu son grup, ilk adetten itibaren var olan şiddetli ağrıda akla gelmesi gereken bir başlıktır.

Her alt karın ağrısı rahimden kaynaklanmaz. Adet günlerinde alevlenen irritabl bağırsak sendromu ve iltihabi bağırsak hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonu, mesane duvarının kronik iltihabı ve karın duvarı ile pelvis tabanı kaslarından kaynaklanan ağrılar adet krampıyla karışabilir. Ayırt edici bir ipucu, ağrının adet takviminizden bağımsız bir seyir izlemesi ya da tuvalet düzeninizle, idrar yakınmalarınızla veya belirli hareketlerle birlikte değişmesidir. Apandisit özellikle önemlidir: sağ alt karında yerleşen, saatler içinde giderek artan, bulantı ve ateşle birlikte giden ağrı adet dönemine denk gelse bile adet krampı sayılmamalı ve aynı gün değerlendirilmelidir.

Şiddetli adet sancısı neyi gösterir?

Klinikte ağrının şiddeti, kişinin hayatını ne kadar durdurduğuna bakılarak değerlendirilir. İşe ya da okula gidememek, yatmak zorunda kalmak, kusmak, bayılacak gibi olmak, ağrı kesici almadan günü geçirememek şiddetli adet sancısının ölçütleri arasındadır. Ağrının kişiye özel bir deneyim olduğu ve dışarıdan ölçülemeyeceği unutulmamalıdır; bir kadının ağrısını abartılı bulmak klinik bir değerlendirme değildir. Hayatınızı düzenli olarak aksatan bir ağrı, muayene bulguları normal bile olsa ciddiye alınmayı hak eder.

Ağrının zaman çizelgesi, nedeni hakkında bilgi verir. Kanamayla başlayıp iki üç günde geçen ağrı tipik birincil örüntüye uyar. Kanamadan dört beş gün önce başlayan, kanama bittikten sonra da süren ağrı ise ikincil bir nedeni düşündürür. Döngünün ortasında ortaya çıkan ağrı yumurtlamayla ilişkili olabilir. Adet günlerinde dışkılama ya da idrar yapma sırasında duyulan ağrı, odakların bağırsak ve mesane komşuluğunda yerleştiğini düşündüren bulgulardandır. Tek taraflı, ani ve çok şiddetli ağrı ise ayrı bir aciliyet taşır.

Ağrıyı anlatmanın pratik yolu, iki ya da üç döngü boyunca kısa bir günlük tutmaktır. Her gün için şu başlıklar yeterlidir: kanama var mı ve miktarı ne, ağrı var mı ve sıfır ile on arası bir ölçekte ne şiddette, ağrı kesici aldınız mı ve işe yaradı mı, o gün planladığınız işleri yapabildiniz mi. Döngü uzunluğunuzda ayrıca bir düzensizlik varsa bunu da aynı kayda eklemeniz değerlendirmeyi kolaylaştırır. Bu kayıt, muayenede dakikalar kazandırır.

Ne zaman hekime başvurmak gerekir?

Planlı bir başvuru şu durumlarda uygundur: ağrının günlük hayatı düzenli olarak aksatması, ağrının yıllar içinde artması, adet dönemi dışında da ağrı duyulması, cinsel ilişkide ağrı, pıhtılı ya da çok yoğun kanama, adet dışı lekelenme, dışkılama veya idrar sırasında adet günlerinde ağrı, bir yıldır korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması (otuz beş yaş ve üzerinde bu süre altı aydır) ve yıllarca rahatsız etmeyen adetlerin sonradan ağrılı hale gelmesi. Bu başlıklardan biri bile tek başına değerlendirme için yeterli gerekçedir. Bir ayrım burada önemlidir: ağrının her zamankinden belirgin biçimde şiddetli olması ve ağrı kesiciye hiç yanıt vermemesi planlı değil, aynı gün ya da en geç 24 saat içinde değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Yıllar içinde ilaçlardan giderek daha az fayda görmek ise planlı başvuru gerekçesidir; o gün ilacın hiç işe yaramaması ise beklemeyi haklı çıkarmaz.

Aynı gün değerlendirme gerektiren durumlar ayrı tutulur. Ani başlayan, tek taraflı ve çok şiddetli karın ağrısı, bayılma ya da bayılacak gibi olma, hızlı nabız ve soğuk terleme, ateş ile birlikte kötü kokulu akıntı, üst üste birkaç saat boyunca her saat bir pedi ya da tamponu tamamen ıslatan kanama, gebelik olasılığı varken ortaya çıkan ağrı ve lekelenme bu gruptadır. Gebelik olasılığı olan bir kadında tek taraflı ağrı, dış gebelik açısından gecikmeden değerlendirilmesi gereken bir bulgudur. Bu tabloda beklemek yerine acil servise başvurmak doğru olandır.

Ergenlerde iki özel durum vardır. İlk adetten itibaren var olan ve okulu aksatacak düzeyde şiddetli olan ağrı, akıntı engeli oluşturan doğumsal farklılıklar açısından değerlendirilmelidir. İkinci olarak, ergenlerde muayene ve görüntüleme seçimi yaşa ve cinsel öyküye göre yapılır; cinsel olarak aktif olmayan genç kadınlarda pelvik muayene rutin değildir ve ilk basamakta karın üzerinden yapılan ultrason tercih edilir. Bu incelemenin normal çıkması değerlendirmeyi bitirmez: karın üzerinden yapılan ultrason endometriozisin erken bulgularını göstermekte sınırlıdır, bu nedenle yakınmalar sürüyorsa normal ultrasona rağmen izlem ve gerektiğinde ileri değerlendirme sürdürülür. Muayenenin normal bulunması ağrının gerçek olmadığı anlamına gelmez, yalnızca gösterilebilen bir yapısal nedenin bulunmadığını söyler.

Değerlendirmede neler yapılır?

Değerlendirmenin ağırlık merkezi öyküdür. Hekiminiz ilk adetin kaç yaşında olduğunu, döngü uzunluğunu ve düzenini, kanamanın kaç gün sürdüğünü ve miktarını, ağrının hangi gün başlayıp hangi gün geçtiğini, nereye yayıldığını ve hangi hareketlerle değiştiğini sorar. İlişkide ağrı, dışkılama ve idrar yakınmaları, daha önce kullanılan ilaç sınıfları ve bunlardan alınan yanıt, geçirilmiş pelvik enfeksiyon ya da ameliyatlar, gebelik planı ve ailede endometriozis öyküsü de sorgulanır. Tuttuğunuz ağrı günlüğü bu aşamada doğrudan işe yarar.

Muayene ve görüntüleme bir sonraki basamaktır. Karın muayenesi ve uygun olduğunda, kişinin onayı alınarak yapılan pelvik muayene rahmin boyutu, hareketliliği ve hassasiyet noktaları hakkında bilgi verir. Ultrason çoğu durumda ilk görüntüleme yöntemidir; miyomları, yumurtalık kistlerini, polip şüphesini ve adenomiyozis bulgularını gösterir. Ultrasonun zamanlaması önemlidir; adenomiyozis ve bazı bulgular döngünün belirli günlerinde daha iyi değerlendirilir, bu nedenle hekiminiz incelemeyi belirli bir güne planlayabilir. Manyetik rezonans, derin yerleşimli endometriozis ve adenomiyozis şüphesinde ayrıntı sağlar. Enfeksiyon düşünüldüğünde kültür ve sürüntü örnekleri, yoğun kanamada ise kan sayımı ile demir durumu istenebilir.

Bulgulara göre ileri adımlar gündeme gelir. Rahim boşluğu içindeki polip ve submüköz miyomlarda boşluğun doğrudan görüntülenmesi için histeroskopi yapılabilir. Görüntüleme normal olmasına karşın yakınmalar sürüyorsa laparoskopi, karın içini doğrudan görmek ve gerektiğinde aynı seansta odakları tedavi etmek için seçilen yöntemdir. Bir başka yaklaşım, uygun ilaç sınıfıyla bir deneme dönemi planlayıp yakınmaların ne ölçüde hafiflediğini değerlendirmektir. Buradaki amaç tanı koymak değildir: ilaçtan fayda görmek altta yatan bir hastalığın bulunmadığını göstermez, fayda görmemek de bir hastalığın varlığını kanıtlamaz. Deneme dönemi yalnızca ağrının ne kadar yönetilebilir olduğunu ve bir sonraki adımın gerekli olup olmadığını gösterir. Hangi sıranın izleneceği yaşa, gebelik planına ve bulgulara göre hekiminiz tarafından belirlenir.

Ağrı yönetiminde kullanılan ilaç sınıfları

Adet ağrısında ilk sırada yer alan grup, steroid yapıda olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) olarak bilinen sınıftır. Bu ilaçlar siklooksijenaz enzimini engelleyerek prostaglandin üretimini azaltır; yani ağrıyı yalnızca bastırmakla kalmayıp oluşum mekanizmasına doğrudan müdahale eder. Bu sınıfın etkisinin kullanım zamanlamasına göre değişebildiği bildirilmektedir; zamanlama da dahil olmak üzere kullanım kararı hekiminizin değerlendirmesine aittir. Mide ya da bağırsakta ülser öyküsü, astım ve daha önce ağrı kesiciye verilmiş bir aşırı duyarlılık tepkisi, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, kanama eğilimi, kan sulandırıcı kullanımı ve bazı ilaç etkileşimleri bu grup için uyarı başlıklarıdır. Hangi etken maddenin sizin için uygun olduğuna ve nasıl kullanılacağına hekiminiz karar verir.

NSAİİ sınıfının uygun olmadığı kişilerde parasetamol bir seçenek olarak değerlendirilir. Hormonal yöntemler ise ayrı bir mantıkla çalışır: östrojen ve progestin içeren kombine yöntemler ve yalnızca progestin içeren yöntemlerin bir bölümü yumurtlamayı baskılar; hepsi ise rahim iç zarının kalınlaşmasını azaltır. Her iki yolda da dökülen doku ve salınan prostaglandin miktarı azalır. Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem bu grupta ayrı durur: etkisini çoğunlukla yumurtlamayı durdurarak değil, rahim iç zarını yerel olarak incelterek gösterir. Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem, kanama ve ağrının azaltılmasında kullanılan yöntemler arasındadır. Seçilmiş durumlarda GnRH analogları gibi daha güçlü baskılama sağlayan sınıflar uzman gözetiminde gündeme gelir. Bu yöntemlerin her birinin kendine özgü uyarı ve kullanılmaması gereken durumları vardır.

Burada dikkat edilmesi gereken bir nokta var. Ağrı kesicinin düzenli ve artan dozlarda kullanılması, ilerleyen bir hastalığın bulgularını yıllarca perdeleyebilir. Yanıt alınmaması ya da giderek daha fazla ilaca ihtiyaç duyulması, dozu kendi başına artırmanın değil değerlendirmeyi yenilemenin gerekçesidir. İnternette ya da çevrenizde önerilen ilaçları kendi kararınızla kullanmak, hem var olan hastalıkları gizlediği hem de böbrek, mide ve kan sulandırıcı etkileşimleri açısından sakıncalı olabildiği için uygun değildir. Bu yazıda doz ve ürün adı verilmemesi bilinçli bir tercihtir.

Günlük hayatta uygulanabilir genel yaklaşımlar

Adet sancısına ne iyi geldiği sorusunda üzerinde geniş biçimde çalışılmış yaklaşım sıcak uygulamadır. Alt karın üzerine uygulanan sıcak, rahim kasının gevşemesine ve bölgedeki kan akımının artmasına katkı verir; bazı çalışmalarda ağrı kesicilere yakın bir rahatlama sağladığı bildirilmiştir, ancak bu çalışmalar küçük ölçekli olduğu için sıcak uygulamayı ilaçların yerine geçen bir yöntem olarak sunmak doğru olmaz. Pratik uyarılar basittir: sıcak kaynağını cilde doğrudan temas ettirmeyin, araya bir bez koyun, uygulamayı uzun tutmayın ve sıcak torba ya da ped üzerinde uyumayın. Duyu kaybı olan bölgelerde ve dolaşım sorunu olanlarda sıcak uygulama dikkatli yapılmalıdır.

• Alt karın ya da bel üzerine, cilde doğrudan temas etmeyecek biçimde sıcak uygulama
• Alt karın ve bel bölgesine yapılan hafif masaj
• Hekiminizin uygun görmesi halinde TENS (deri üzerinden sinir uyarımı) cihazı; adet ağrısında kullanılan yöntemler arasındadır
• Haftanın çoğu gününe yayılmış, yürüyüş ya da yüzme gibi orta şiddette düzenli hareket
• Uyku saatlerinin düzenli tutulması ve gece uykusunun kısaltılmaması
• Sigaranın bırakılması, çünkü sigara kullanımı daha şiddetli adet ağrısıyla birlikte bildirilmektedir
• Alkol tüketiminin azaltılması; sigara gibi alkolün de adet ağrısıyla ilişkili olabileceği bildirilmektedir
• Yavaş ve derin solunum, gevşeme ya da esneme çalışmaları gibi stresi azaltan uygulamalar
• Yeterli sıvı alımı ve ağrılı günlerde ağır, çok yağlı öğünlerden kaçınmak
• İki ya da üç döngü boyunca ağrı ve kanama günlüğü tutmak

Kanıtların gücü bu başlıklar arasında eşit değildir. Sıcak uygulama ve düzenli egzersiz, adet ağrısını azaltma yönünde görece tutarlı veriye sahiptir; TENS uygulamasının da ağrıyı azalttığı yönünde veri bulunur ve rehberlerde yer alır. Masaj ise yan etkisi olmayan, denenmesi kolay bir destekleyici yaklaşımdır. Magnezyum, B1 vitamini, omega 3 yağ asitleri, zencefil ve bazı bitkisel ürünler çalışmalara konu olmuş, ancak sonuçlar sınırlı ve değişkendir; bu nedenle rehberler bunları temel yaklaşım olarak önermez. Takviyelerin zararsız olduğu varsayımı da doğru değildir: kullandığınız ilaçlarla etkileşebilir ve bazı kişilerde kullanılmaması gerekir. Takviye kullanmayı düşünüyorsanız hekiminize sormanız uygun olur.

Adet ağrısı ve doğurganlık ilişkisi

Birincil dismenorenin kendisi doğurganlığı azaltmaz. Hatta ağrılı adet görmek, çoğu kadında döngünün yumurtlamalı olduğunu gösteren bir bulgu sayılır; çünkü ağrıyı başlatan prostaglandin salınımı yumurtlama sonrası hormonal düzenin bir sonucudur. Dolayısıyla şiddetli kramplar yaşayan genç bir kadının bu nedenle gebe kalamayacağı yönündeki yaygın endişe, yerinde bir endişe değildir. Doğurganlık açısından önemli olan, ağrının kendisi değil, ağrının arkasında gösterilebilen bir hastalığın bulunup bulunmadığıdır.

İkincil dismenore nedenlerinin bir bölümü ise gebe kalma sürecini etkileyebilir. Endometriozis, pelvik yapışıklıklar, tüplerin işlevinde bozulma ve yumurtalık rezervi üzerindeki etkileriyle tabloya girer. Adenomiyozis, rahim iç zarının tutunmaya hazırlanma sürecini etkileyebilir. Rahim boşluğuna uzanan submüköz miyomlar ve polipler, embriyonun yerleşeceği yüzeyi bozar. Geçirilmiş pelvik enfeksiyon tüplerde kalıcı hasar bırakabilir. Bu başlıkların kadın açısından nasıl değerlendirildiğini kadınlarda kısırlık belirtileri ve nedenleri yazısında ele aldık.

Gebelik planı olan ve aynı zamanda şiddetli adet ağrısı çeken kadınlarda iki süreç birlikte yürütülür. Bir yıldır korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamışsa, otuz beş yaş ve üzerinde ise altı ay sonunda, ağrının nedenine yönelik değerlendirme ile doğurganlık değerlendirmesi aynı dönemde planlanır. Ağrıyı baskılamak için kullanılan hormonal yöntemlerin bir bölümü gebe kalmayı aynı dönemde engellediğinden, sıralamanın kişinin planına göre kurulması gerekir. Bu dengenin nasıl kurulacağı kişiye özeldir ve sizi muayene eden hekiminizin değerlendirmesine aittir.

İlgili İçerikler

• Endometriozis ve Çikolata Kisti Nedir?
• Adenomiyozis Nedir? Gebeliğe ve Tüp Bebeğe Etkisi
• Rahim Miyomu (Myom) Nedir? Gebeliğe ve Doğurganlığa Etkisi
• Adet gecikmesi neden olur? Hamile değilken regl gecikmesi ve düzensizlik
• Rahimde polip (endometrial polip) nedir, nasıl saptanır ve ne zaman alınır?
• Adet kaç gün sürer? Normal adet süresi, uzun ve kısa süren kanamanın nedenleri

Kaynaklar ve referanslar

Bu içerik, aşağıdaki bağımsız ve otoriter kaynaklarla desteklenmiştir:

• NHS, Adet ağrısı
• ACOG, Dismenore: Ağrılı adet dönemleri
• NICE NG73, Endometriozis: tanı ve yönetim
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Endometriozis
• NHS, Adenomiyozis
• NHS, Rahim miyomları